锦屏县位于贵州省东南部，面积1597平方公里，常住人口23.67万人，县内各级医疗机构233家。2018年以来，锦屏县坚持“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的新时代卫生健康工作方针，精准对接人民群众健康服务需求，以“1+4”模式深化医疗改革，以“1+3+N”模式促进基层同质，实现防病、治病、健康深度融合，有力推动了“健康锦屏”建设高质量发展。

  2019年，锦屏县紧密型县域医共体改革被评为贵州省深化改革优秀案例，锦屏入选国家级紧密型县域医疗卫生共同体建设试点县;2020年，锦屏县被省政府评为全省公立医院综合改革真抓实干示范县，县医共体牵头医院县人民医院被评为“全国文明单位”、贵州省建立健全现代医院管理制度试点医院，敦寨镇中心卫生院“优质服务基层行”被国家卫生健康委通报表扬，敦寨镇中心卫生院、平秋镇中心卫生院、启蒙镇中心卫生院、平略镇中心卫生院被国家卫生健康委授予“群众满意的乡镇卫生院”称号。2021年，黔东南州2021年紧密型县域医共体高质量发展现场推进会在锦屏召开。

  一、“1+4”深化医疗改革

  “1+4”医疗改革模式。“1”即：党委直接领导;“4”即：创新体制机制，以院士站引领整合人才资源，运用大数据搭建互联网+医疗平台，组建医共体互联网公司提供发展资金保障。

  具体实践：

  (一)党委领导，高位推动。成立锦屏县医疗共同体管理委员会，县委书记、县长任双主任，组织部长、县人民政府分管副县长为副组长，县卫生健康、机构编制、发改、人社、财政、医保、市监等部门为成员单位，书记、县长亲自调度，统筹医共体的规划建设、投入保障、人事安排和考核监管等重大事项，切实发挥党委政府“一把手”在改革“关键环节”的“关键作用”。成立卫生健康系统党工委，加强党对公立医院改革的领导，推动医共体党建工作从“管理”向“治理”转型，从“管制型”向“服务型”跨越，党支部及党员在医院改革发展中的堡垒与先锋作用进一步发挥。

  2018年以来，锦屏县医疗共同体管理委员会共组织召开相关工作推进会议、工作调度会议30余次，专题研究推进紧密医疗共同体建设、信息化建设、财务一体化管理、妇幼保健院等级创建、农村订单定向免费医学毕业生工资报酬、绩效工资核算、药品采购供应保障等问题。卫生健康系统党工委召开党工委(扩大)会6次、党政联席会23 次，推进县委县政府“医共体建设重点工作任务清单”7大项40小项工作落地见效，统筹推进县乡两级医院建设发展252项“三重一大”工作圆满完成。

  (二)整合资源，优化管理。整合县内医疗资源成立锦屏县医疗共同体，全县18所公立医疗机构统一法人，建成 “统一行政管理、统一人员管理、 统一财务管理、 统一业务管理、统一绩效考核、统一药品采购”的新运行模式，建立健全医共体人才自主招聘和内部流动机制。规范县、乡、村三级医疗机构诊疗工作，对医共体各医院在规章制度、技术规范、人员培训、临床路径管理、特色 (重点)专科建设规划等方面进行统一管理。统一县、乡、村药品目录，实现县级处方延伸到乡、村，方便群众用药。实施乡镇卫生院达标建设、行政村卫生室标准化建设，推动公共卫生服务和医疗服务高效协同，村民群众就近看病就医“网底”织密筑实。2020年，锦屏县通过责任、管理、服务、利益四个维度的评判以及监测指标，均达国家紧密型县域医共体标准。

  (三)政府办医，医院公益。2018年起县财政连续5年每年投入500万元用于高端人才引进和本土人才培养，成立锦屏院士工作站，以王陇德、陈润生、顾瑛三位院士为领衔，汇聚北京301医院、中山大学附属医院、四川省人民医院等地68位知名专家教授，补齐县级学科建设高端人才短板，构建当地全民健康和慢性病防控体系，培养当地专科人才。借力东西部对口帮扶，县人民医院在神经外科、妇产科、重症医学科等16个院内重点学科的相应技术领域取得53项突破，县中医医院和县妇幼保健院在外妇科、中医内科、中医康复科、儿科4个学科技术领域取得7项突破。投入资金3470余万元完善基础设施;2019年投入7000余万元采购心脏介入大C臂、四维彩超、关节镜等一批医疗设备着力加强牵头医院重点学科建设，2020年投入2000万用于信息化建设，为县级公立医院核定编制备案人员179人，工资待遇纳入财政预算。2020年公立医疗卫生机构财政补助收入11558.1万元，较改革前2017年增长54.98%，平均每年增长13.74%。

  2020年锦屏全县医疗机构医务性收入占比、人员支出占比、基层医疗卫生机构诊疗人次数占比分别较上年度提升1.17%、4.17%、0.88%，药占比、检查化验占比、管理费用占比、百元医疗收入的医疗支出和百元医疗收入消耗的卫生材料费用分别较上年度下降2.39%、3.31%、3.89%、7.92元和1.16元，县人民医院、县中医医院两家县级公立医院实现收支平衡，实现公立医院综合改革“三升五降”和收支平衡目标，医院建设发展回归公益。

  (四)机制创新，政策保障。实行医保资金总额付费，按“总额付费、合理超支补助、结余留用”的原则，县医保局按县年度筹资总额50%比例的基金总额打捆给县级公立医院管理使用，有效实现了医疗机构由“被动控费”向“主动控费”转变，县医保资金2017年超支2046.46万元、2018年超支1055.26万元、2019年超支398.63万元，2020年结余653.3万元。落实用人自主权。授权县医共体党委统筹管理医共体县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县第二人民医院和14所乡镇卫生院的干部任免、聘任、调配、考核、评优评先(县人民政府聘任医共体医院院长)。实施薪酬制度改革，按以岗定薪、多劳多得、优绩优酬原则，实行绩效核算总额控制，根据上年度医共体目标考核结果，核定年度工资总额，县人民医院、县中医医院分别按医务性收入55%、40%以内计提绩效工资总量，县妇幼保健院和各乡镇卫生院分别按收支结余50%、60%、65%、70%以内计提绩效工资总量，院长基金按全院医务性收入(或收支结余)10%提取。

  二、“1+3+N”促进基层同质

  “1+3+N”基层同质管理。“1+3+N”即：1个县总院负责3个片区中心乡镇卫生院，片区中心卫生院负责N个一般乡镇卫生院。

  具体实践：

  (一)错位发展，资源互补。围绕完善县域医疗卫生服务体系，提高医疗卫生资源配置和使用效率，医共体县级医院学科建设实行资源互补、错位发展，牵头医院县人民医院以急危重症救治、疑难病诊治为中心，重点建设重症医学、急诊急救等学科;县中医医院以中西医结合、康养为中心，重点建设治未病、针灸理疗等中医特色和医养结合学科;县妇幼保健院以妇女儿童保健服务和生殖健康为核心，重点建设妇产科、新生儿科等学科。片区中心分院，重点强化医疗服务能力并承担周边乡镇卫生院技术指导;其他分院负责提供基本公共卫生服务以及常见病、多发病的诊疗护理、康复治疗和训练等综合服务。

  (二)优势带动，同质发展。根据近5年来外转病人的情况，按照省级重点学科建设，将眼科、呼吸科、骨科、肿瘤科，心血管内科、消化科等列为重点学科建设，通过人才引进、协同发展、学科建设等措施，以“县强带乡强”，构建“县强、乡稳、村活”格局。2018年以来，医共体牵头医院在三维标测射频消融术、支架植入术、安放临时起搏器、安放永久起搏器、关节镜手术、椎间孔镜手术、白内障手术、显微镜下玻璃药物注射、泪小管断裂吻合术等新技术得到新突破，其中2019年安放永久起搏器属于全省县级医院的首例。2020年，锦屏建成省级中医重点专科1个，牵头医院三、四级手术占比37.34%，较2018年上升22.58%。

  (三)基层为重，上下联动。医共体建设将敦寨镇、启蒙镇、平秋镇的3个中心片区卫生院列为重点成员单位，享受医共体 “一类保障、 二类管理”的政策红利，复制县级医院成熟管理经验，改变县级医院和乡镇卫生院彼此独立、优质医疗资源不能共享的以往长期局面，形成中心片区卫生院辐射带动一般卫生院的整体效应。同时，成立县级医学检验、医学影像、医学病理、远程会诊、医学培训等9个业务中心，为医共体各成员单位提供统一服务，为推进医疗卫生发展与开展公共卫生服务的高效协同提供坚实保障。2020年，全县15所乡镇卫生院总诊疗人次占全县比63.39%，业务收支结余较改革前的2017年增长465.79%，村卫生室医保补偿人次、医保报销金额较改革前的2017年增长192.15%、125.63%。

  (四)医防融合，乡村一体。成立锦屏县公共卫生管理中心，更好地发挥县医共体的整体效应和资源优势，借助锦屏县大数据管理中心和相关科技公司合作，创立“公卫服务﹢医防融合(协同)”机制，构建大数据中心运营监控平台、医防数据采集平台、公共卫生服务上报系统、公卫考核管理系统、智能村医等功能模块。公共卫生管理中心与医疗业务中心协作，建立县域健康大数据中心，打通公共卫生和医疗机构之间的数据壁垒，实现数据的互联互通、即时共享，形成区域“15分钟公共卫生服务圈”，打造特色品牌公共卫生服务标杆。2020年，锦屏县高血压患者规范管理率同比提高5.15%，血糖控制满意度同比提高6.33%，居民健康素养水平较2018年提高15.23%，创建省级慢性病防控示范区和健康促进示范县获通过;2021年，全县录入居民健康档案信息超20多万条，通过微信公众号，各村居民可以实时查看个人健康档案，掌握个人健康信息，县乡村一体化建设进一步加强医防融合，促进全民健康。(吴水平)